TOESTEMMINGSFORMULIER

Om je consult te kunnen doen heb ik informatie nodig over je kleintje. Dat zijn de vragen in het intakeformulier die je kunt downloaden in de consultomgeving op Stephanie.world (of het is je toegestuurd per e-mail). Deze vragen gaan onder meer in op de leeftijd van je kleintje, zijn slaapgedrag, zijn onrust en eventuele diagnoses. Deze informatie is persoonlijk en gaat over gezondheid. Dat is de reden waarom ik -conform de wet- uitdrukkelijk je toestemming nodig heb. Deze geef je door dit formulier te accorderen. Dat kan met het vinkje, als je het consult aanvraagt. Of door dit formulier te ondertekenen en terug te sturen.

Met dit formulier geef ik Stephanie | Slaapdeskundige toestemming om mijn persoonsgegevens en de bijzondere persoonsgegevens van mijn kind te verwerken ten behoeve van het nakomen van de overeenkomst (het leveren van het consult). Het gaat om gegevens die ik zelf verstrek en die nodig zijn om het consult uit te voeren in mijn opdracht. 

 

Ik geef toestemming onder deze voorwaarden:

  • Mijn toestemming geldt alleen voor de in dit document beschreven redenen, gegevens en personen.
  • Stephanie | Slaapdeskundige verwerkt de gegevens en verstrekt deze niet aan derden noch zullen deze gegevens worden opgevraagd bij derden.
  • Ik heb de specifieke gegevens zelf verstrekt aan de hand van het intakeformulier en weet dat ze noodzakelijk zijn voor het leveren van het door mij aangevraagde consult.
  • Als gegevens niet (meer) noodzakelijk zijn zal Stephanie | Slaapdeskundige deze niet registreren dan wel verwijderen.
  • Ik kan ervoor kiezen om geen toestemming te geven of om alleen voor bepaalde delen toestemming te geven. Stephanie | Slaapdeskundige legt uit wat de gevolgen voor mijn consult zijn als ik (voor bepaalde) gegevens geen toestemming geeft.
  • Ik mag mijn toestemming op elk moment intrekken. In sommige gevallen zal het intrekken van toestemming gevolgen hebben voor mijn consult. Stephanie | Slaapdeskundige zal mij hier over informeren.
  • Deze toestemming is drie maanden geldig.
  • Mijn persoonlijke gegevens worden opgenomen in het systeem van Stephanie | Slaapdeskundige. Ik kan deze inzien en wijzigen via mijn account. De klant- en  factuurgegevens worden conform wetgeving tien jaar bewaard. 

Hoe ik omga met jouw privacy

Goed om te weten: betreft alle consulten, consultaanvragen en e-mails hieromtrent hanteer ik de geheimhoudingsplicht.  

Datum

———————————————

 

 

 

Handtekening & naam

 

 

 

————————————————

Close

50% Complete

Informatie brochure

Hoe werkt het slaapconsult en wat kun je nu verwachten? Ontvang de brochure (pdf) in je mailbox en lees het rustig na.